Jahrbuch 2011

Prävention als Schutz vor Kontamination

Risiken minimieren durch professionelles Hygienemanagement

Es ist sicherer, den Finger nicht zu verunreinigen, als den verunreinigten Finger wieder zu reinigen!
Ignaz Philipp Semmelweis (1818–1865), ungar. Arzt und Begründer der medizinischen Händedesinfektion, 1861

Rudi Risk schmerzt sein Backenzahn. Er vereinbart einen Termin bei seinem Zahnarzt, Dr. Rein. Als der Termin näher rückt, hat er plötzlich einen leichten Husten und Schnupfen. Dass er eine schwere Grippe ausbrütet, weiß er noch nicht. Am Praxiseingang muss er heftig niesen. Dabei hält er sich schützend die Hand vor den Mund. Die Türklinke kontaminiert er anschließend mit seinen Grippeviren. Am Empfang nimmt die Zahnarzthelferin seine Versicherungskarte entgegen – und damit auch einen Teil seiner Krankheitskeime. An der Karte haften Zigtausende von Erregern. Doch Rudi ahnt nicht, dass er ein wandelnder Infektionsherd ist. Er liest im Wartezimmer erst einmal ein Praxismagazin und verunreinigt dieses ebenfalls mit seinen Keimen. Im Laufe des Tages werden noch 50 weitere Patienten das Heft lesen – und sich mit Rudis Grippe anstecken. Zufällig kommt heute auch Rudis Nachbar zu Dr. Rein. Er ist gerade aus seinem Kenia-Urlaub zurückgekehrt und möchte Zahnstein entfernen lassen. Sein unfreiwilliges Souvenir: eine Hepatitis. Diese ist noch nicht zum Ausbruch gekommen, aber bereits ansteckend. Die beiden schütteln sich freudig die Hände und plaudern miteinander. Dabei fliegen zahllose Krankheitskeime durch die Atemluft. Der Händedruck überträgt weitere Viren. Dann endlich: Rudis Name wird aufgerufen. Als er auf dem Behandlungsstuhl sitzt, muss er erst einmal kräftig husten.

Der Zahnarzt bekommt eine volle Ladung Keime ab, bei der Behandlung dann die nächste. Die restlichen Keime lagern sich auf den umliegenden Flächen, Instrumenten, Geräten und Einrichtungsgegenständen ab. Um nach einer Behandlung alles gründlich zu desinfizieren, bleibt meist nur sehr wenig Zeit, denn der nächste Patient wartet bereits – in diesem Fall ist es Rudis Nachbar.

Risikofaktor Zahnarztpraxis?

Die kleine Geschichte macht deutlich: Es gibt unzählige Möglichkeiten und Wege, sich mit Krankheiten zu infizieren. Niemand ist gefeit gegen die Übertragung von Keimen, auch Zahnärzte nicht. Die Wahrscheinlichkeit, an einer Infektion zu erkranken, liegt in dieser Berufsgruppe sogar deutlich höher als in anderen. Studienergebnissen¹ zufolge sind die Hälfte aller Berufskrankheiten bei Zahnärzten auf Infektionskrankheiten zurückzuführen, davon 20 Prozent Tuberkulose und 22,5 Prozent Hepatitis. Die Gründe hierfür liegen buchstäblich „auf der Hand“ beziehungsweise im Mund: Nach wissenschaftlichen Schätzungen leben mehr als 600 verschiedene Bakterienarten allein in der menschlichen Mundhöhle. Niemand kennt ihre genaue Anzahl. Wissenschaftler gehen davon aus, dass sich circa 100 Millionen Bakterien in einem einzigen Milliliter Speichel tummeln². Einmal husten oder niesen reicht aus, um Abertausende von Krankheitserregern in die Atemluft zu schleudern, ein Händedruck genügt, um sein Gegenüber zu infizieren. Erst im März 2011 machte ein neuer, bis dahin unbekannter EHEC-Erreger Schlagzeilen. An Tuberkulose sterben nach Aussagen des Robert Koch-Instituts jährlich etwa 1 000 Menschen in Deutschland, und rund 400.000 bis 500.000 Deutsche tragen den gefährlichen Hepatitis-C-Virus in sich. 0,00001 ml Blut genügt, um sich mit Hepatitis anzustecken. Zahnärzte sind außerdem mit einer höheren Ansteckungsgefahr konfrontiert, als noch vor einigen Jahrzehnten. Das liegt unter anderem an der Globalisierung der Arbeitswelt, der Zunahme von Fernreisen und der Betreuung von neuen Patientengruppen aus anderen Kulturkreisen. So ist die Inzidenz der Tuberkulose bei in Deutschland lebenden ausländischen Mitbürgern etwa vierfach höher als bei der einheimischen Bevölkerung³. Die Übertragungswahrscheinlichkeit, zum Beispiel bei einer Nadelstichverletzung, liegt bei 30 bis 40 Prozent. Auch vergleichsweise „harmlosere“ Erkrankungen wie (Schweine-) Grippe, Herpes, Gürtelrose oder Atemwegsinfektionen durch Pseudomonaden, die sich gern in Waschbecken und Toiletten tummeln, können dazu führen, dass Zahnärzte und Praxismitarbeiter ernsthaft erkranken. Die Folgen können bis zur Berufsunfähigkeit reichen.

Neben den direkten Übertragungswegen über Berührung (meist Hände), Tröpfcheninfektion (Atem) und den Kontakt mit Blut, Speichel oder anderen Körperflüssigkeiten gibt es auch indirekte Übertragungswege. Potenzielle Risiken gehen von kontaminierten Instrumenten, bereits benutzten Materialien, Blut-/Speichelkontakt auf Haut- und Schleimhaut sowie Aerosolen (Spraynebel) aus.

Doch wie können sich Zahnärzte optimal schützen? Fest steht: Einen 100-prozentigen Schutz gibt es nicht, solange Menschen nicht 24 Stunden am Tag in sterilen Reinräumen leben und Atemmasken sowie Schutzanzüge tragen, wenn sie diesen verlassen. Diese Vorstellung ist jedoch ebenso erschreckend wie unrealistisch. Daher bleibt nichts anderes übrig, als die Risiken einer Übertragung so gering wie möglich zu halten getreu dem „Prinzip der Nicht-Kontamination“. Dafür ist jedoch ein Umdenken erforderlich, denn viele Zahnärzte und Praxismitarbeiter verstehen unter Praxishygiene noch immer „nur“ die Beseitigung einer bereits erfolgten Kontamination durch Desinfektion und Sterilisation. Die wichtigste Aufgabe der Hygiene ist es aber, Kontaminationen von vornherein zu vermeiden und somit die Übertragung von Krankheiten zu verhindern.

Risiko – Infektionen

Fest steht: Die größte Infektionsquelle ist der Mensch – das Personal, die Patienten, die Reinigungskräfte, die Lieferanten und der Zahnarzt selbst. Alle Personen, die sich in der Praxis aufhalten und diese betreten, sind potenzielle Infektionsquellen. Hinzu kommt: Kein Zahnarzt kann erwarten, von jedem Patienten über dessen individuelles Infektionsrisiko aufgeklärt zu werden – oft sind die Patienten sich darüber nicht einmal selbst im Klaren. Der Zahnarzt muss also immer davon ausgehen, dass jeder Patient ein möglicher Infektionsträger ist, und sich entsprechend schützen. Anders ausgedrückt: Der Zahnarzt muss hygienetechnisch alle Handlungen hinterfragen, die er vor, während und nach der Behandlung von Hand, sowie mittels Instrumenten und Geräten ausführt. Die Infektionsprävention liegt aber nicht nur in seinen Händen, sondern zu einem Großteil auch im Verantwortungsbereich der zahnärztlichen Assistentin (Zahnarzthelferin) und des Praxisteams. Damit jeder die Hygieneaufgaben aus seinem Bereich erfüllen kann, müssen die Infektionsquellen und Infektionswege genau bekannt sein. Der Zahnarzt sollte sich außerdem darauf verlassen können, dass die vereinbarten Hygienemaßnahmen täglich auf´s Neue gewissenhaft durchgeführt werden. Hierzu sind regelmäßige Fortbildungen und eine kontinuierliche Dokumentation der Hygienemaßnahmen in einem Hygieneplan unerlässlich, denn oft geschehen Fehler unbewusst und unbeabsichtigt aufgrund von Wissensdefiziten.

Hygienemaßnahmen am Patienten

Grundlegende Hygienemaßnahmen am Patienten, die das Infektionsrisiko reduzieren, sind zum einen eine sorgfältige Anamnese im Vorfeld der Behandlung, zum anderen die Anwendung einer chlorhexidinhaltigen Mundspüllösung zur prophylaktischen Reduktion von Keimen im Speichel und auf der Mundschleimhaut (Abb. 1) sowie eine professionelle Absaugtechnik zum Schutz vor Aerosolen (Spraynebel).

Ergibt sich bereits bei der Anamnese ein begründeter Verdacht, dass der Patient an einer ernst zu nehmenden Infektionskrankheit leidet – zum Beispiel an Tuberkulose – sind folgende Schutzmaßnahmen zu empfehlen:

• Anlegen eines mehrlagigen Mund-Nasen-Schutzes durch das Personal
• den Patienten instruieren, niemanden direkt anzuhusten und beim Husten Mund und Nase mit einem Tuch zu bedecken
• rasche diagnostische Abklärung
• gründliche Raumdurchlüftung
• Wischdesinfektion potenziell kontaminierter Flächen
• bei Hospitalisierung Isolierung bis zum Diagnoseausschluss

Risiko – Aerosole und Spraynebel

Bestimmte Tätigkeiten, wie beispielsweise das Präparieren von Zähnen, das Entfernen von Füllungen, Kronen und Brücken, oder das Beseitigen von Zahnbelag erfordern den Einsatz von hochtourigen oder oszillierenden Instrumenten. Diese bringen aber nicht nur Arbeitserleichterungen, sondern auch Risiken mit sich, denn um Schäden im Pulpa-Dentin-Bereich zu vermeiden, ist eine wirksame Kühlung mit Wasser nötig. Dabei entstehen Aerosole (Spraynebel). Das aus dem Patientenmund austretende Aerosol ist nicht homogen, sondern besteht auch aus Spritzern des Spraynebel-Rückpralls und Tröpfchen, die Kühlwasser, Speichel, Blut und Mikroorganismen enthalten. Von diesem Gemisch geht ein hohes Infektionsrisiko aus. Zudem können die stark beschleunigten Partikel zu Irritationen der Mundschleimhaut führen. Wie hoch die mikrobielle Belastung der Raumluft in Zahnarztpraxen ist, zeigt eine Studie von Bennet et al.1: Der Anteil an oralen Streptokokken betrug über 50 Prozent. Der Grund: Orale Streptokokken sind im Aerosol stabiler als andere Keime. In der Studie waren der Zahnarzt und das Praxisteam rund 15 Minuten lang der Maximalkonzentration an Keimen ausgesetzt – das bedeutet, sie inhalierten 1 000 bis 10 000 KbE (koloniebildende Einheiten) während einer einzigen Behandlungssitzung (Abb. 2).

Das gleiche Problem besteht auch bei Prophylaxe-Behandlungen, wenn Pulverstrahlgeräte zum Einsatz kommen. Dürr Dental hat deshalb als Maßnahme zur Risikominimierung eine neue Prophylaxekanüle entwickelt. Durch ihre spezielle Form reduziert sie die Ausbreitung des Strahlpulvers gegenüber herkömmlichen Spraynebel-Absaugkanülen um mindestens 50 Prozent (Abb. 3).

Doch auch die beste Absaugkanüle nützt nichts, wenn die Absauganlage mangelhaft ist und die Absaugmethodik fehlerhaft. Prof. Dr. Bernd Reitemeier von der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik am Universitätsklinikum Dresden gibt hierzu einige Expertentipps⁴:

Redaktion: Worin liegt Ihrer Meinung nach das größte Problem bei der Spraynebel-Absaugung?
Prof. Reitemeier: Einerseits sind Spraynebel-Absauganlagen unverzichtbar für die Reduktion von Aerosolen und Spraynebel aus dem Patientenmund und somit ein wichtiger Teil der Hygieneprävention. Ohne Absaugung könnten außerdem keine hochtourigen Präparationen in sitzender Behandlungsweise am liegenden Patienten durchgeführt werden. Auch die Zeiteinsparung ist ein Kriterium: Immerhin entfallen rund 12 Prozent der Arbeitszeit auf das Ausspülen des Patienten⁵. Andererseits geht von den Geräten auch ein potenzielles Infektionsrisiko aus, denn durch Reflux können mikrobiell kontaminierte Flüssigkeiten aus der Absauganlage leicht in den Patientenmund gelangen und parenteral übertragbare Virusinfektionen auslösen. Auf die Reflux-Gefahr hat auch das Robert Koch-Institut in seiner Richtlinie zur Infektionsprävention in der Zahnmedizin hingewiesen⁶. Ein solcher Reflux tritt in der Praxis dann auf, wenn sich Absaugkanüle und -schlauch beim Absaugen eines liegenden Patienten über dem Höhenniveau der Mundhöhle befinden und die Absaugkanüle sich an der Zunge oder der Mundschleimhaut des Patienten festsaugt. Dadurch wird die Öffnung der Kanüle verschlossen und die Luftströmung, die für den Abtransport des aufgesaugten Flüssigkeitsgemischs verantwortlich ist, kommt zum Erliegen. Das Resultat: Die im Absaugschlauch verbliebene, mit Blut vom vorherigen Patienten kontaminierte Flüssigkeit und der Biofilm des Schlauchs fließen aufgrund der Schwerkraft in den Mund des Patienten zurück. Die Infektionsgefahr ist dabei sehr hoch. Denn: Nur die Absaugkanüle muss nach jeder Behandlung ausgewechselt werden – so die derzeitige Hygienevorschrift. Für den Absaugschlauch und die Kupplung ist eine Reinigung mit Wasser nach jeder Behandlung ausreichend und erst am Tagesende eine chemische Desinfektion vorgeschrieben⁷.

Ziel ist es also, einen Rückfluss von Flüssigkeit aus dem Absaugschlauch zu verhindern, zum Beispiel durch eine Perforation der Absaugkanüle auf deren konvexer Seite⁸, oder durch eine Kanüle mit bereits vorgefertigten Nebenluft-Einlässen, wie Dürr Dental sie anbietet. Durch die Nebenluftöffnungen wird immer eine gewisse Luftströmung aufrechterhalten, wodurch die im Schlauch befindliche Flüssigkeit auch bei ungünstiger Positionierung der Kanüle nicht mehr zurücklaufen kann (Abb. 4). Die Absaugleistung wird dadurch kaum beeinträchtigt und auch die Lärmemission nimmt nicht signifikant zu^9,10. Zudem belegen Tests des Fraunhofer-Instituts für Bauphysik (IBP), dass die Absaugkanülen von Dürr Dental im Vergleich zu anderen Produkten wesentlich leiser sind.¹¹

Redaktion: Worauf müssen Zahnärzte bei der Spraynebel-Absaugung noch achten?
Prof. Reitemeier: Grundvoraussetzungen zur Vorbeugung gegen Kontamination sind unter anderem eine leistungsfähige Spraynebelabsauganlage mit einem Volumenstrom von mindestens 300 Liter pro Minute4 und eine gut trainierte Absaugmethodik¹². Die Leistung von Spraynebelabsauganlagen lässt sich mithilfe von Durchflussmessungen einfach und schnell beurteilen. Dürr Dental stellt hierfür spezielle Messgeräte zur Verfügung. Gründe für niedrigere Saugleistungen, die wir in Vergleichstests festgestellt haben⁸, sind oftmals auf Abflussbehinderungen im Bereich des Feststofffängers zurückzuführen. Diese entstehen beispielsweise, wenn der Zahnarzt Silikon-Abformmassen mit dünner Konsistenz aus der Mundhöhle absaugt und im Bereich des Feststofffängers dann der Abbindeprozess stattfindet. Eine reduzierte Absaugleistung kann aber auch die Folge einer falschen Absaugmethodik sein, zum Beispiel wenn Weichteile der Mundhöhle die Öffnung der Kanüle ganz oder teilweise verlegen. Eine korrekte Absaug- und Haltetechnik ist Übungssache und muss erst einmal erlernt und trainiert werden.
Einfluss auf die Ausbreitung des Spraynebel-Rückpralls hat auch die Art des Präparationsantriebs und die Anzahl der Spraydüsen. Bei Mikromotornutzung ist die Ausbreitung geringer als bei Dentalturbinen, bei 4-Düsen-Systemen geringer als bei 3-Düsen-Systemen.¹³ Auch die Richtung der Spraystrahlen spielt eine Rolle. Sind diese beispielsweise auf die Spitze des Schleifers gerichtet, ist die Verwirbelung nicht so stark. Schleifgeräte, die ausgeprägte Wölbungen bzw. große Arbeitsteildurchmesser besitzen (z. B. reifenförmige FG-Schleifer), lenken den Spraystrahl erheblich mehr ab und verwirbeln ihn.

Redaktion: Spielt auch der Behandlungsort eine Rolle?
Prof. Reitemeier: Die Ausbreitungsstrecke des Spraynebel-Rückpralls ist nachfolgend bezogen auf die durchschnittliche Arbeitshöhe in der Horizontalen dargestellt. Die Grafiken zeigen, dass die Ausbreitung des Spraynebel-Rückpralls durchaus auch vom Behandlungsort abhängt. Bei Präparationen im Frontzahngebiet ist die Ausbreitung weitreichender als bei Behandlungen im Seitenzahnbereich (Abb. 5 bis 7). Bei Frontzahnpräparation in Richtung 12 Uhr wirkt die Mundspalte als Blende. Dieser Eff ekt tritt auch beim Rotieren des Patientenkopfes ein. Bei Präparationen im 2. und 3. Quadranten wird der Spraynebel durch die Kopfrotation (z. B. um 20°) in Richtung 9.00 Uhr gelenkt. Bei Präparationen im 1. und 4. Quadranten erfolgt der Spraynebel-Rückprall dagegen in 3-Uhr-Richtung. Der Blendencharakter der Mundspalte kann also auch bei Präparationen im Bereich der linken und rechten Kieferhälfte differenziert werden4.

Bei Fragen zu den Grundlagen einer systematischen Absaugmethodik verweist Prof. Reitemeier auf die vielfältige Fachliteratur - zum Beispiel von Schön und Gierl, Wagner, Richert und Hilger¹⁴. Standardmäßig wird die Spraynebel-Absaugkanüle von der Assistenz geführt.

Zusammenfassend lässt sich festhalten: Eine professionelle Spraynebel-Absaugung ist eine wirkungsvolle Maßnahme, um das Ansteckungsrisiko bei Infektionskrankheiten zu minimieren. Das Zusammenspiel zwischen einer leistungsstarken Sauganlage und einer systematischen Absaugmethodik – die allerdings erlernt und geübt werden muss – reduziert das Risiko des Spraynebel-Rückpralls um bis zu zwei Drittel. Das bedeutet aber auch: Ergänzende Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe sind ebenso wichtig, um sich vor dem Spraynebel-Rückprall effektiv zu schützen. Handschuhe und Gesichtsmasken bieten hier wirksamen Schutz – vorausgesetzt, die Qualität der Produkte stimmt. Und auch die Händehygiene spielt eine entscheidende Rolle.

Hygienemaßnahmen des Behandlungsteams

In Deutschland erkranken jährlich 400 000 bis 600 000 Menschen, die sich in ärztliche Behandlung begeben, zusätzlich durch dort übertragene Keime. Die Kreuzinfektionen erfolgen dabei zu 80 % über die Hände der Arbeitspersonen. Aber auch von bereits benutzten Instrumenten und Arbeitsmitteln, sowie Kühl- und Spülwasser aus Behandlungsgeräten, kontaminierten Oberflächen und Kleidungsstücken geht eine potenzielle Infektionsgefahr aus.

Risiko – Händehygiene

Gemäß den Hygienerichtlinien des RKI ist vor jeder Behandlung, bei Behandlungsunterbrechung und nach Behandlungsende eine hygienische Händedesinfektion erforderlich – unabhängig davon, ob Handschuhe getragen werden, oder nicht. Hinzu kommt mehrmaliges Händewaschen am Tag (zum Beispiel nach dem Naseputzen, oder dem Toilettengang). Wie leicht Keime von Hand zu Hand weitergegeben werden, zeigt die kleine Geschichte von „Rudi Risk“ am Textanfang, aber auch die Abbildungen 8 und 9. Die Händehygiene ist und bleibt also eine der wichtigsten Maßnahmen zur Verhütung von Infektionen in Klinik und Praxis¹⁶.

Doch was einfach und logisch klingt, ist im Praxisalltag noch immer keine Selbstverständlichkeit. Dafür gibt es mehrere Gründe: Zum einen ziehen Menschen generell das Händewaschen (als früh erlerntes Ritual) der Händedesinfektion vor. Zum anderen ist der Reinigungseffekt bei der Händedesinfektion nicht sichtbar, und auch Fehlverhalten fällt meist nicht so schnell auf. Untersuchungen in Krankenhäusern und Praxen gehen davon aus, dass nicht einmal in 50 Prozent aller erforderlichen Fälle die Hände korrekt desinfiziert werden.¹⁷ Dass die Händehygiene noch immer vernachlässigt wird, macht auch die Zahl der Bestellungen für Desinfektionsmittel deutlich: Im Vergleich zur Anzahl der Praxen ist sie (laut Marktforschungsinstitut GfK) viel zu gering.

Händehygiene erfordert Disziplin, Zeit und wirksame Produkte. Desinfektionsmittel können nur dort wirken, wo sie in ausreichender Menge lange genug verbleiben. Die Einwirkzeit bei der hygienischen Desinfektion beträgt je nach Qualität des Desinfektionsmittels zwischen 15 und 60 Sekunden. Die chirurgische Desinfektion nimmt etwa 1,5 Minuten in Anspruch. Diese Zeit kann lang sein – sehr lang. So lang, dass es nicht einmal der Hälfte der Teilnehmer einer Studie gelang, sie richtig einzuschätzen. In der Regel nahmen sich die Probanden gerade einmal 6 bis 21 Sekunden Zeit für die Desinfektion. In 10 von 14 Studien wurden die Hände weniger als 15 Sekunden desinfiziert, bei 8 von 14 Studien waren es sogar weniger als 10 Sekunden.

Im Klartext heißt das: Vielen gelang es nicht, ihre Hände effektiv zu desinfizieren – ein Fehlverhalten, das im Arbeitsalltag Konsequenzen haben kann, denn die Rechtsprechung ist hier eindeutig: Bei mangelnder Hygiene drohen Geldbußen bis zu 20.000 €, bei grober Fahrlässigkeit kann der geschädigte Patient, oder Beschäftigte sogar Schadensersatzansprüche stellen – die Beweislast liegt beim Zahnarzt.

Wann es ausreicht, die Hände zu waschen und wann eine Desinfektion notwendig ist, zeigt folgende Tabelle.

Abgesehen von den Fragen nach dem „Wieso“, „Wann“ und „Wie“ der Händedesinfektion, gibt es auch noch einige „Hygiene-Fallen“, die leicht übersehen werden. So ist es beispielsweise falsch, Desinfektionsmittel auf nasse Hände zu geben, da dadurch eine unzulässige Verdünnung stattfindet und die Einwirkzeit vorzeitig beendet werden kann. Desinfektionsmittel sind also stets auf trockenen Händen anzuwenden und nicht abzutrocknen. Auch die Verwendung von zu wenig Desinfektionsmittel oder ein ungenügendes Verreiben der Präparate können dazu führen, dass kontaminierte Hautstellen zurückbleiben. Absolut tabu bei jeder Behandlung ist das Tragen von Schmuck, Uhren und Ringen, da diese Gegenstände als „Verstecke“ für Keime dienen können und die darunter liegende Haut nur schwer zu desinfizieren ist. Auch die Produktqualität kann die Infektionsprophylaxe beeinträchtigen. Der Verbund für Angewandte Hygiene (VAH) führt daher eine Liste qualitativ hochwertiger Desinfektionsmittel. Mindestens zwei unabhängige Gutachten haben die Wirksamkeit der dort aufgeführten Produkte, beispielsweise des Händedesinfektionsmittels Dürr Dental HD 410, überprüft und bestätigt. Auf dem Etikett ist die VAH-Listung (ehemals DGHM-Listung) entsprechend vermerkt. Desinfektionsmittel mit der Aufschrift „Geprüft nach VAH“ oder „Listung beantragt“ sind dagegen nicht gelistet, auch wenn das Etikett diesen Eindruck vermitteln möchte.

Risiko – Mangelhafte Schutzkleidung

Ein anderes Thema im Hinblick auf eine wirkungsvolle Infektionsprophylaxe ist das Tragen von Schutzkleidung in Form von Handschuhen, sowie Mund-Nasen- und Augenschutz. Wer aber der Meinung ist, er schütze sich damit 100-prozentig vor der Übertragung von Krankheiten, der irrt. Denn Handschuhe sind NICHT keimdicht! Lediglich sterile OP-Handschuhe für chirurgische Eingriffe verfügen über entsprechende Materialeigenschaften und eine höhere Dichte. Gemäß den Hygienerichtlinien des RKI sind Handschuhe zwischen den Behandlungen verschiedener Patienten zu wechseln. Die Weiterverwendung ist nur gestattet, wenn das Material gewaschen, getrocknet und desinfiziert werden kann – diese Belastung halten aber meist nur teure Modelle aus. Außerdem dürfen keine Perforationen bestehen – was mit bloßem Auge nicht immer sichtbar ist – und das Material darf nur mit Speichel in Kontakt gekommen sein. Bei Blutkontakt ist eine Weiterverwendung generell untersagt. Das Problem ist jedoch: Im alltäglichen Praxisgebrauch werden OP-Handschuhe wegen der hohen Anschaffungskosten und der häufigen Verwendung meist nicht benutzt. Stattdessen kommen unsterile Latex- oder Polyvinylhandschuhe zum Einsatz. Der Vergleichstest macht die Gefahren deutlich, die durch diese Einsparungen entstehen können: So liegt die Undichtigkeit bei Polyvinylhandschuhen pro Charge EN 455 bei bis zu 50 Prozent, bei den Latex-Ausführungen sind immer noch bis zu 10 Prozent undicht und sogar bei OP-Handschuhen ist statistisch gesehen mindestens ein Handschuh von hundert nicht steril. Ein Restrisiko bleibt also immer. Nichtsdestotrotz sind Schutzhandschuhe eine notwendige Maßnahme zur Infektionsprävention.

Gleiches gilt für Gesichtsmasken. Auch sie bieten keinen uneingeschränkten Schutz vor Mikroorganismen, wie ein Vergleichstest in einem In-vitro-Untersuchungsmodell zeigt: Unter standardisierten experimentellen Bedingungen wurden zehn handelsübliche Gesichtsmasken im Hinblick auf ihre Filtrationsleistung bei drei Keimarten überprüft.^4,18 Im Ergebnis unterschieden sich Spezial-Atemschutzmasken des Typs FFP 2 in ihrer Filtrationswirkung von chirurgischen und zahnärztlichen Masken nur geringfügig, waren einlagigen Papiermasken (auch „Pflegemasken“ genannt; Modell Valamask) jedoch deutlich überlegen. Diese zeigten eine hohe Keimdurchlässigkeit. Ein Anlegen der Masken mit Leckage im Nasenbereich senkte den Filtrationseffekt signifikant. Dagegen führte eine Befeuchtung der Masken, wie sie beispielsweise bei langer Tragedauer durch Feuchtigkeit in der Atemluft entsteht, nicht zu einer Beeinträchtigung der Filtration. Fazit: Gesichtsmasken bieten ausreichend Schutz gegen Infektionen – vorausgesetzt, man verwendet auch hier ein qualitativ hochwertiges Modell.

Die korrekte Risikobewertung von Instrumenten und Flächen

Ein weiterer wichtiger Punkt im Hinblick auf die Infektionsprophylaxe ist die korrekte Risikobewertung von Instrumenten. Hierfür hat das RKI 2006 als Empfehlung eine ABC-Klassifizierung herausgegeben und dem Zahnarzt damit ein Stück Risikominimierung abgenommen. Das RKI legt darin schriftlich fest, ob, wie oft und mit welchem Verfahren die Aufbereitung erfolgen sollte, ausgenommen sind Einmalartikel, die im Abfall landen. Dabei ist zu beachten, dass scharfe und spitze Abfälle nicht in den Müllsack gegeben, sondern in festen Behältern gesammelt und entsorgt werden. Doch nun wieder zurück zu der ABC-Klassifizierung des RKI. Obwohl es sich dabei lediglich um eine „Empfehlung“ handelt, hat sie durchaus Gesetzescharakter.

Kategorie „A“ stellt keine besonderen Anforderungen an die Aufbereitung, in Kategorie „B“ sind die Anforderungen erhöht, in „C“ sind sie besonders hoch, aber für die Zahnarztpraxis meist nicht relevant. Innerhalb der ABC-Kategorisierung erfolgt die Einstufung in „unkritische“, „semikritische“ und „kritische“ Medizinprodukte. Erstere kommen lediglich mit Haut in Berührung. Produkte der zweiten Kategorie haben auch Kontakt mit Schleimhäuten und krankhaft veränderter Haut. Gruppe drei durchdringt die Haut und kommt mit Blut und Gewebe in Berührung und ist daher besonders „kritisch“.

Instrumente, die nicht die Haut durchdringen und mit Blut in Berührung kommen, müssen bei der Anwendung auch nicht steril sein. Ziel ist es aber, sie so zu reinigen und zu desinfizieren, dass Krankheitserreger zuverlässig abgetötet werden. Zahnärzte und RKI sind sich einig, dass hierfür eine chemische Eintauchdesinfektion oder eine maschinelle Aufbereitung ausreichend ist, wobei den thermischen Verfahren der Vorrang vor den Eintauchdesinfektionen zu geben ist.

A, B oder C: Was ist korrekt?

Zu den unkritischen Instrumenten zählen beispielsweise der Zementspatel oder die Instrumentengreifpinzette. Das Praxispersonal kann diese Produkte problemlos im Reinigungs- und Desinfektionsgerät (RDG) aufbereiten oder manuell desinfizieren.

Die Einstufung in „semikritisch A“ bezieht sich dagegen auf Handinstrumente für allgemeine, präventive, restaurative und nichtoperative kieferorthopädische Maßnahmen, sowie auf Zusatzgeräte ohne Austritt von Flüssigkeiten, Luft und/oder Partikeln. Ihre Aufbereitung erfolgt maschinell oder manuell und als unverpackte thermische Desinfektion. Auch eine Wischdesinfektion ist erlaubt.

Zur Gruppe der „semikritisch B“ Medizinprodukte gehören rotierende, oszillierende Instrumente für allgemeine, präventive, restaurative, nichtinvasive kieferorthopädische Maßnahmen, wie beispielsweise Bohrer, Winkelstücke und Pulverstrahlgeräte sowie Übertragungsgeräte und Zusatzgeräte mit Austritt von Flüssigkeiten, Luft und/oder Partikeln (Abb. 12). Hier kommen als Aufbereitungsmaßnahmen maschinelle Verfahren infrage sowie – je nach Instrument – Wischdesinfektion, Innenreinigung, Ölung und thermische Desinfektion.

In der Kategorie „kritisch A“ sind Instrumente und Hilfsmittel für chirurgische, parodontologische und endodontologische (invasive) Maßnahmen gelistet. Auch hier können die Mitarbeiter wieder manuell oder maschinell aufbereiten. Darüber hinaus ist eine verpackte Dampfsterilisation möglich.

Unter „kritisch B“ findet man schließlich noch rotierende oder oszillierende Instrumente, die der Zahnarzt bei chirurgischen, parodontologischen und endodontologischen Behandlungen einsetzt. Ihre Aufbereitung erfolgt manuell oder maschinell im Reinigungs- und Desinfektionsgerät (RDG) und als verpackte Dampfsterilisation oder maschinell mit Ölung und verpackter thermischer Desinfektion. Alternativ bieten sich auch Wischdesinfektion, Innenreinigung, Ölung und verpackte thermische Desinfektion an.

Für alle Arten der Aufbereitung von Medizinprodukten gilt eine festgelegte Hygienekette.

Diese umfasst je nach MP-Kategorie acht Prozessschritte:

1. Sachgerechte Vorbereitung
2. Desinfektion und Reinigung
3. Spülung und Trocknung
4. Kennzeichnung (wenn notwendig)
5. Verpackung (wenn notwendig)
6. Sterilisation
7. Dokumentation und Freigabe zur Anwendung
8. Staubgeschützte Lagerung

Für jeden Schritt der Hygienekette hat Dürr Dental spezielle Produktlinien und Gerätschaften mit detaillierten Arbeits- und Gebrauchsanweisungen entwickelt (Abb. 13) und gibt außerdem umfangreiche Schulungen, die Zahnärzte und Praxisteams bei der Umsetzung ihrer Hygienemaßnahmen unterstützen.

Dürr Dental Praxis-Tipps für die Aufbereitung von Instrumenten:

• neue Instrumente immer vor der 1. Sterilisation reinigen
• Bedienungsanweisungen genau einhalten
• Dosierung sowie Einwirkzeit und -temperatur beachten
• benutzte Instrumente zeitnah aufbereiten
• Gelenkinstrumente vor dem Aufbereiten öffnen
• Instrumente zur Aufbereitung gegebenenfalls zerlegen
• reinigungsgerechtes Zubehör verwenden
• Thermodesinfektoren, Spülmaschinen, Ultraschallgeräte nicht überladen
• Spül- oder Schallschatten vermeiden

Bei Flächen (Fußboden, Behandlungsstuhl etc.) ist eine korrekte Risikobewertung oftmals schwierig, denn es existiert bisher keine RKI-Klassifizierung, sondern lediglich die Empfehlung, dass „alle Maßnahmen als Wischdesinfektion durchzuführen sind“6. Dürr Dental empfiehlt hier eine Aufbereitung der Flächen nach jeder Behandlung und eine weitere am Ende jedes Behandlungstages. Die System-Hygiene von Dürr Dental bietet auch hier eine breite Palette an geeigneten Produkten für eine gezielte Flächendesinfektion.

Dürr Dental Praxis-Tipps für die Aufbereitung von Flächen:

• immer Handschuhe tragen
• Entfernen von losem Schmutz mittels Feuchtkehren
• Desinfektionsmittel niemals mit Seife oder anderen Präparaten vermischen
• Zwei-Bezugs-Methode mit Breitwischgeräten
• nach dem Wischen die Fläche nicht trockenreiben
• keine Doppelkammereimer verwenden
• Wischmopp und Lappen nach jedem Gebrauch desinfizierend waschen

Risiko – Anwendungsfehler in Spezialbereichen

Von der Praxis ins Labor – Risiken beim „Versand“

Auch auf dem Weg von der Praxis ins Labor und umgekehrt kann hygienetechnisch einiges schief gehen, zum Beispiel dann, wenn zahnmedizinische Abformungen und zahntechnische Werkstücke (Prothesen, Brücken etc.) ohne vorherige Desinfektion auf den Weg gebracht werden. Denn: Sie sind immer mikrobiell kontaminiert, da sie aus dem Mund des Patienten stammen. Deshalb dürfen sie erst nach gründlicher Reinigung und Desinfektion an das Labor oder die Praxis abgegeben werden. Die notwendigen Desinfektions- und Reinigungsmaßnahmen sowie die entsprechenden Verantwortlichkeiten sind schriftlich im Hygieneplan (BZÄK) festzulegen. Dürr Dental hat hierfür den Hygojet entwickelt, ein geschlossenes Desinfektionsschleusen-System, bei dem die Desinfektion zentral erfolgt und Kreuzinfektionen verhindert werden (Abb. 16). Das Gerät benötigt für die Desinfektion einer Abformung gerade einmal zwei Minuten.

Damit endet unsere Aufzählung möglicher Risiken im Infektionsschutz und der dazugehörenden Maßnahmen zur Risikominimierung. Es handelte sich hierbei lediglich um eine Auswahl praxisrelevanter Beispiele, natürlich ließen sich viele weitere anführen. Das würde jedoch den Rahmen dieses Jahrbuchbeitrags sprengen.

Ein Wort zum Schluss – Gute Hygiene ist nicht messbar, aber ...

Die Ausführungen in diesem Beitrag haben gezeigt: Die Integration der Praxishygiene in ein gesetzlich gefordertes QM-System ist seit 2011 für jede Zahnarztpraxis von zentraler Bedeutung. Sie ist nicht nur in fachlicher, sondern auch in rechtlicher Hinsicht relevant. Zum Beispiel wenn es um Fragen der Beweislastumkehr geht, etwa bei Haftungsproblemen gegen den Zahnarzt. Hier kann die vorschriftsmäßige Dokumentation von Hygienemaßnahmen existenziell wichtig sein.

Hinzu kommt die Tatsache, dass neben den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI), weitere komplexe Hygienenormen und -standards zu beachten sind: das Medizinproduktegesetz (MPG), die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV), das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (IfSG), außerdem Vorschriften der Berufsgenossenschaft zu Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit. „Deren Inhalte werden in Praxis-Hygieneplänen konkret abzubilden sein“, heißt es in einer Pressenotiz, die die DZW im Oktober 2010 veröffentlichte. „Der Hygieneplan und seine Durchführung werden wiederum zu Bestandteilen eines integralen QM-Systems, das inklusive lückenloser Dokumentationen dem zahnärztlichen Praxisbetrieb zur nötigen Rechtssicherheit und Bestandssicherung verhilft.“

Dass Zahnärzte und Praxismitarbeiter bei der Umsetzung dieser Hygienemaßnahmen täglich aufs Neue gefordert sind, steht außer Frage, denn längst ist noch nicht alles „in Fleisch und Blut übergegangen“. Fast in jedem Hygiene-Bereich verbergen sich potenzielle Risiken und Fehlerpotenziale, aber es gibt auch ebenso viele einfache und effektive Maßnahmen der Risikominimierung. Aktives Handeln ist gefragt – wer bis zur Praxisbegehung wartet, versetzt sich und seine Mitarbeiter in Stress und hat vielleicht selbst schlaflose Nächte. Fortbildung ist ein Muss, Investitionen in neue Gerätschaften und hochwertige Produkte sind vielleicht eine Notwendigkeit. Unternehmen aus der Dentalbranche, wie Dürr Dental, stehen den Praxen bei der Etablierung ihres Hygieneplans zur Seite und tragen ihren Teil zu einer effektiven Infektionsprävention bei – mit qualifizierten Schulungen und einem ganzheitlichen System-Hygiene-Konzept aus hoch entwickelten Produkten und Gerätschaften.

Auf diese Weise wird „gute Hygiene“ zwar nicht messbar, aber in jedem Falle dokumentierbar. Und als unverzichtbarer Bestandteil einer gewissenhaften Infektionsprävention kommt sie letztendlich allen Beteiligten zugute: den Patienten, dem Praxisteam und dem Zahnarzt.

Literatur

1. Bennett AM, Fulford MR, Walker JT, Bradshaw DJ, Martin MV, Marsh PD. Microbial aerosols in general dental practice.Br Dent J 2000;189:664–667.
2. Nasidze I, Li J, Quinque D, Tang K, Stoneking M. Global diversity in the human salivary microbiome. Genome Res 2009;19:636–643. Epub 2009 Feb 27.
3. Vetter C. Tuberkulose. Zahnärztl. Mitt 200;90:3016–3019.
4. Reitemeier et al. Effektive Reduktion des Spraynebel-Rückpralls ZMK 2010;26:662–673.
5. Redhe O. Die optimale Position für jedes Behandlungsproblem. Quintessenz 1966;17:109–129.
6. Robert Koch-Institut. Mitteilungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention. Anlage 5.1. Infektionsprävention in der Zahnheilkunde. Berlin, 2006.
7. Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin. Hygieneleitfaden. 8. Auflage 2011. [http://dahz.org/DAHZ_Hygieneleitfaden_2011.pdf ]
8. Jatzwauk L, Reitemeier B, Neumann K. Der Reflux aus zahnärztlichen Absauganlagen – ein potenzielles Infektionsrisiko für den Patienten. ZMK 2007;23:40–44.
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